El plexo sacro está formado por las raíces lumbares y sacras L4, L5, S1, S2, S3 y S4, que se combinan para dar origen a numerosos nervios encargados de la inervación sensorial y motora de la pelvis, el perineo y las extremidades inferiores. Las raíces L4 y L5 forman el tronco lumbosacro, que se une a las raíces sacras para formar este plexo ubicado en la parte posterior de la pelvis.
- Nervios Mixtos (sensitivos y motores):
- Nervio Ciático (L4-S3): Inervación motora a la musculatura posterior del muslo y sensitiva de la pierna y del pie.
- Nervio Pudendo (S2-S4): Recoge inervación sensitiva del perineo. Ramas motoras a los músculos del suelo pélvico, siendo crucial para la función del esfínter anal y uretral.
- Nervios Sensitivos:
- Nervio Cutáneo Femoral Posterior (S1-S3): Sensibilidad de la piel en la parte posterior del muslo y de la región glútea inferior.
- Nervio Perforante Cutáneo (S2-S3): Inervación sensitiva de la piel de la región glútea inferior.
- Nervios Motores:
- Nervio Glúteo Superior (L4-S1): Inerva los músculos glúteo medio, glúteo menor y tensor de la fascia lata, importantes para la estabilidad y el movimiento de la cadera.
- Nervio Glúteo Inferior (L5-S2): Inerva el músculo glúteo mayor, participando en la extensión de la cadera.
- Nervio del Cuadrado Femoral (L4-S1): Inerva el músculo cuadrado femoral y el gemelo inferior, contribuyendo a la rotación externa del muslo.
- Nervio del Obturador Interno (L5-S2): Inerva el músculo obturador interno y el gemelo superior, que participan en la rotación externa del muslo.
- Nervio del Elevador del Ano y Nervio Coccígeo (S3-S5, Co): Inervan el músculo elevador del ano y el cóccix, esenciales en el control del suelo pélvico.
La disposición de estos nervios y sus trayectos anatómicos presenta un desafío para las intervenciones en esta área, donde la precisión es fundamental para evitar complicaciones y maximizar la efectividad del tratamiento.
Anatomía
- S1 contribuye: N. peroneo común, tibial, glúteo y obturador
- S2 contribuye: N. peroneo común, tibial, obturador, cutáneo femoral posterior y nervios pudendos
- S3 contribuye: N. tibial, obturador, cutáneo femoral posterior y nervios pudendos
- S4 contribuye: N. pudendo
- Acceso al espacio epidural vía S1, S2, o S3 forámenes posteriores del sacro. Se pueden confundir foramenes anteriores y posteriores en la proyección AP.
- Posteriores: Pequeños y redondos
- Anteriores: Grandes y en semiluna
- Ganglio impar: cara anterior del sacro a la altura de la unión sacrococcígea (prevertebral y retroperitoneal). Confluencia de las cadenas simpáticas lumbares y sacras.
Acceso transforaminal sacro para bloqueo nervioso
Estructuras a Tener en Cuenta y Posibles Complicaciones
- Raíces nerviosas anteriores (al plexo sacro) → daño nervioso
- Duramadre en S1, pero ocasionalmente hasta S3 → inyección intratecal inadvertida
- Es posible acceder a los órganos pélvicos a través de los forámenes posterior y luego anterior → recto: infección retroperitoneal o epidural
- Periostio → dolor
- Infección
- Sangrado
- Dolor postprocedimiento
- Reacción vasovagal
- Reacción alérgica
Anatomía radiológica
- Decúbito prono en AP. (Cierta oblicuidad es necesaria debido a la orientación de los forámenes. Ver imagen)
- Identificar forámenes anterior y posterior
- Proyección
- Raiz S1 (y en ocasiones S2): craneo-caudal
- Raiz S3: Caudo-craneal
- Si no es posible localizar el foramen sacro posterior, se puede utilizar el foramen contralateral para imagen especular. Otra opción es tratar de identificar el agujero sacro anterior, y el posterior suele coincidir con su borde superior.
Indicaciones
- Síndrome radicular sacro
- Claudicación neurógena S1
- Dolor pélvico S3 y S4
- Neuralgia del pudendo S3 y S4
- Dolor ASI S2
Pasos del Procedimiento
- Pequeña sensación de pérdida de resistencia al pasar por la apertura posterior del foramen
- Verificar la vista lateral; la punta de la aguja debe estar justo dentro, pero no a través, del canal espinal. Frenada en el borde anterior del sacro, donde se realiza la estimulación
- Verificar con 1–2 ml de contraste para confirmar la dispersión a lo largo de la raíz nerviosa y en el espacio epidural sacro
- El acceso mas seguro es cerca del borde óseo, así se evita infiltración directa sobre el nervio.
Recuerda:
- El foramen está siempre por debajo del pedículo.
- El procedimiento hecho correctamente tiene pocas complicaciones, pero las complicaciones son graves: perforación del intestino con contaminación fecal y sepsis.
- Pequeño volumen de contraste para verificar la posición (menos de 0.5 ml a la vez). Si se usa demasiado contraste cuando la posición de la aguja es incorrecta, oscurecerá cualquier posibilidad de encontrar nuevamente el neuroforamen correcto en un intento posterior.
- La ausencia de dispersión del contraste puede indicar acceso intravascular.
Nivel de evidencia basado en la American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP).
| Inyecciones epidurales lumbares | Evidencia |
|---|---|
| Hernia discal | Nivel I |
| Dolor discogénico | Nivel I |
| Estenosis central espinal | Nivel II |
| Síndrome post-laminectomía | Nivel II |
Acceso a ganglio impar para bloqueo nervioso
Indicaciones
Dolor perineal
- Origen visceral
- Origen neoplásico, postradiación
- Tenesmo rectal,
- Vaginal
Pasos del Procedimiento
Se localiza línea de articulación sacrococcígea mediante fluoroscopia en proyección AP (se marca línea media) y lateral (profundidad). Tras infiltración AL, en proyección lateral, se avanza la aguja perpendicular a la piel hasta situar la punta justo en el borde anterior de la articulación sacrococcigea. Se administran entonces 2 ml de contraste que deben formar una imagen en lágrima en la cara presacra. En caso de bloqueo, se inyectan 5 ml de levobupi 0.5% + corticoide particulado.
- Fenolización: 4-5 ml de fenol al 6% (oncológicos)
- RF convencional (80º, 90 seg.) en aguja de reloj: 2-3
Bloqueo del plexo hipogástrico
Anatomía Plexo Hipogástrico Superior:
El plexo hipogástrico superior pertenece al sistema nervioso autónomo. Se sitúa inmediatamente anterior al cuerpo vertebral de L5, entre el promontorio sacro y la bifurcación aórtica en A. iliaca común derecha e izquierda (retroperitoneal). Este plexo recoge e integra fibras nerviosas de distintos órganos y tejidos y las dirige hacia las vísceras pélvicas, transportando información tanto simpática como parasimpática.
- Fibras Simpáticas:
- Origen: Estas fibras provienen principalmente del plexo celíaco y la cadena simpática lumbar, situados cranealmente.
- Trayectoria: Descienden a través del plexo hipogástrico superior y luego se distribuyen hacia las vísceras pélvicas.
- Función: Las fibras simpáticas transmiten señales que facilitan respuestas como la contracción del esfínter vesical y la relajación de la pared vesical, así como la contracción de los vasos sanguíneos en la región pélvica, modulando funciones involuntarias como el control de la micción y el flujo sanguíneo.
- Dolor:
- A través del plexo hipogástrico superior, siguiendo la vía simpática hacia la cadena simpática lumbar. Posteriormente, a través de los nervios esplácnicos lumbares, alcanzan las raíces dorsales de la médula espinal entrando principalmente entre T10 y L2.
- Dolor vesical y uterino
- Fibras Parasimpáticas:
- Origen: Estas fibras parasimpáticas provienen de los nervios esplácnicos pélvicos, que se originan en los segmentos sacros S2 a S4.
- Trayectoria: Ascienden y se unen en el plexo hipogástrico inferior, donde también se distribuyen hacia las vísceras pélvicas.
- Función: Las fibras parasimpáticas facilitan funciones como la contracción de la pared de la vejiga (promoviendo la micción) y la relajación del esfínter, además de regular otras funciones viscerales como la motilidad del recto y respuestas sexuales, lo que permite un control autónomo de la mayoría de las funciones pélvicas.
- Dolor: (Menor contribuyente que sistema N. simpático)
- A través de los nervios esplácnicos pélvicos (nervios parasimpáticos de S2 a S4).
El plexo hipogástrico superior inerva las vísceras pélvicas, la vejiga, el útero, la vagina, la próstata y el recto.
Indicaciones
- Dolor pélvico, de origen oncológico o benigno,
- Endometriosis
- Cistitis intersticial síndrome de vejiga irritable
- Enfermedad inflamatoria intestinal,
Referencias:
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