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Infiltración epidural cervical interlaminar: Técnica y aplicaciones en el manejo del dolor crónico

La inyección epidural cervical es una técnica utilizada en el tratamiento del dolor cervical crónico, particularmente en pacientes con hernia discal, estenosis espinal central y dolor radicular cervical. Esta entrada ofrece un repaso detallado de los aspectos técnicos, anatómicos, y las recomendaciones actuales sobre la administración de esteroides mediante inyección epidural cervical interlaminar.

Equipamiento y monitorización

Para la realización del procedimiento de la infiltración epidural cervical se requiere el siguiente equipamiento:

  • Monitoreo estándar ASA
  • Fluoroscopia
  • Preparación y campo estéril
  • Anestesia local en la piel antes de cualquier aguja mayor de 25G (a menos que se use sedación)
  • Siempre se utiliza vista coaxial para avanzar la aguja, a menos que se especifique lo contrario
  • Equipamiento de RCP y medicamentos disponibles
  • Aguja epidural Tuohy/coude de 18 – 22G, 3.5 pulgadas (90 mm)
  • Jeringa para pérdida de resistencia
  • Tubo de extensión de bajo volumen
  • Suero salino 0.9%
  • Anestésico local sin conservantes. (Ej: Lidocaína al 2%, Levobupivacaína 0.1%)
  • Material de contraste no iónico
  • Esteroide no particulado (dexametasona)

Anatomía

El objetivo es el espacio epidural posterior a nivel interlaminar. El espacio interlaminar objetivo es entre la última vertebra cervical y la primera vértebra torácica.

  • El ligamento amarillo (LA) es discontinuo en la región cervical, lo que lleva a tasa altas de falsa pérdida de resistencia.
  • La distancia del LA a la duramadre en C7 es de solo 1.5–2 mm. La flexión del cuello aumenta esta distancia.
  • Se recomienda que todos los procedimientos de inyección epidural de esteroides cervical se realicen en C7-T1, pero no más alto que el nivel C6-C7. Se pueden realizar de manera alternativa en el nivel torácico T1-T2.
  • Se deben revisar estudios de imagen (RMN o TC) antes del procedimiento, preferiblemente revisando las imágenes sagitales y axiales reales para confirmar que hay suficiente espacio epidural para la entrada de la aguja en el nivel objetivo (buscar grasa epidural en la secuencia sagital T1).

Estructuras a tener en cuenta y posibles complicaciones

  • Punción dural → cefalea espinal
  • Punción dural y administración de medicamentos intratecales → bloqueo motor de inicio repentino, paro cardíaco/respiratorio.
  • Punción subdural → compresión de la médula espinal, o bloqueo motor de inicio repentino relacionado con medicamentos, paro cardíaco/respiratorio.
  • Vasos sanguíneos epidurales → sangrado/compresión de la médula espinal y formación de hematoma epidural, posible aparición incluso después de completado el procedimiento
  • Daño/inyección directa en la médula espinal → pérdida de la función de la vejiga/intestino, varias parestesias, pérdida motora, según la cantidad inyectada, formación de siringomielia, cuadriplejia.
  • Infección epidural → absceso
  • Raíces nerviosas salientes → lesión del nervio
  • No se debe realizar el procedimiento mientras el paciente esté tomando ciertos anticoagulantes.
  • Se debe evitar la sedación profunda de rutina.
  • Infección
  • Sangrado
  • Dolor post-procedimiento
  • Reacción vasovagal
  • Reacción alérgica

Esquema visual simple de la diferencia en la distribución del contraste entre el espacio epidural y el espacio subdural en una proyección AP

  1. Distribución en el espacio epidural (izquierda): El contraste se extiende de manera amplia, tanto en dirección vertical como lateral, mostrando una difusión más homogénea alrededor del canal espinal. Es una distribución más «nube-like», ocupando más espacio. Se pueden apreciar una falta de «compartimentación» en la columna del contraste, ya que la grasa epidural normalmente restringe la difusión del contraste en ciertas áreas, formando pequeñas «bolsas» o «burbujas».

  1. Distribución en el espacio subdural (derecha): El contraste aparece más plano, con una extensión limitada en sentido vertical, sin dispersarse mucho lateralmente (no dibuja los agujeros de conjunción). Esto genera una apariencia más definida y confinada.

Técnica con fluoroscopia, localización del objetivo

El paciente se posiciona en decúbito prono, con almohadas bajo el pecho, si es necesario, para permitir una ligera flexión cervical. La cabeza no deber estar apoyada en rotación. Brazos y manos en abducción máxima colocados craneal a la cabeza. La infiltración epidural cervical debe realizarse utilizando las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral y/o oblicua contralateral (CLO).

  • Proyección AP
  • Ocasionalmente, es necesaria una angulación céfalo-caudal del arco en C para visualizar mejor el área objetivo (sin embargo, la mayoría de las veces no es necesaria).
  • Identificar C7-T1 o C6-7. Opción alternativa: T1-T2.
  • El punto de entrada en la piel debe estar por debajo del espacio interlaminar objetivo. La aguja se avanza siguiendo un enfoque paramedial para acceder a la zona 2 o espacio intermedio (derecho o izquierdo) y siguiendo un enfoque medial para acceder a la zona 1 o espacio en linea media.

Pasos del procedimiento: Abordaje paramedial, proyecciones AP y lateral

  • Entrada de la aguja paramedial, justo lateral a la apófisis espinosa (zona 2) de C7 o T1 (o T2).
  • Avanzar la aguja para tocar el borde superior de la lámina de la vértebra inferior. Esto llevará a un posicionamiento de la aguja casi, pero no completamente, en una vista coaxial.
  • Desplazar la aguja por encima de la lámina, cefálicamente, hasta el espacio interlaminar.
  • Revisar la imagen lateral para determinar la profundidad de la aguja (lo cual puede ser muy difícil de visualizar debido a los hombros superpuestos).
  • Prohibido avanzar la punta de la aguja más allá de la línea espino-laminar sin la técnica de pérdida de resistencia.
  • Avance la aguja lentamente con la técnica de pérdida de resistencia (gota pendiente) hasta la pérdida de resistencia.
  • Si hay dudas, verifique las vistas AP, lateral y hiperoblicua contralateral (como se muestra a continuación).
  • Confirme el acceso al espacio epidural con la inyección de 1–2 ml de contraste y fluoroscopia intermitente o continua.
  • El contraste debe fluir a lo largo de la línea espino-laminar, creando una línea que dibuja el espacio epidural posterior.
  • Verifique el esparcimiento del contraste epidural en una vista AP

Vista AP de la columna cervical, que confirma el esparcimiento adecuado del contraste epidural, disperso, mayormente hacia el lado derecho. El contraste perfila los pedículos cervicales T1 y T2 derechos

  • Abandone el procedimiento si se sospecha acceso subaracnoideo o punción subdural.
  • Reposicione la aguja si se contacta con sangre venosa.

Pasos del procedimiento: Abordaje paramedial, proyecciones AP y oblicua contralateral

  • La entrada de la aguja Tuohy/Coude debe ser paramedial, justo lateral a la apófisis espinosa de C7 o T1 (o T2) (igual al paso mencionado en el procedimiento previo).
  • Avanzar la aguja para tocar el borde superior de la lámina de la vértebra inferior. Desplazar la aguja por encima de la lámina, cranealemente, hasta el espacio interlaminar,  mantener la punta de la aguja posterior al ligamento amarillo (igual al paso mencionado arriba). y…
  • Ver la oblicua contralateral (CLO) en un ángulo de 50° opuesto a la apófisis espinosa lateral. Avance la aguja hasta la línea interlaminar.
  • Avance la aguja lentamente con la técnica de pérdida de resistencia (gota pendiente) hasta la pérdida de resistencia. Si hay dudas, revise las vistas AP, lateral y CLO.
  • Confirme el acceso al espacio epidural con la inyección de una pequeña dosis de contraste usando fluoroscopia intermitente o continua.
  • El contraste debe fluir anterior a la línea interlaminar en la zona 1 o rara vez en la zona 2 (dependiendo del grosor del ligamento amarillo), creando una delgada línea de dispersión en el espacio epidural posterior en la proyección CLO.

  • Verifique la dispersión epidural en una vista AP.

Importante

  • Al utilizar el abordaje por línea media, se debe recordar la naturaleza discontinua del ligamento amarillo a nivel cervical.
  • Tenga en cuenta las falsas pérdidas de resistencia entre el ligamento interespinoso y el ligamento amarillo.
  • La identificación del punto de entrada óptimo es muy importante para mejorar el rendimiento del procedimiento.
  • En una proyección lateral, cuando un paciente tiene hombros grandes, puede ser difícil visualizar la punta de la aguja. En este escenario, utilice la vista oblicua contralateral (CLO), tire hacia abajo de los brazos o ajuste el ángulo del arco en C.
  • El uso de catéteres ayuda a mantener las manos fuera del recorrido del haz de radiación cuando se utiliza fluoroscopia continua.
  • NO avance la aguja más allá de la línea ventral interlaminar ventral sin usar la técnica de pérdida de resistencia.
  • Abandone el procedimiento si se sospecha acceso subaracnoideo o punción subdural
  • Preste atención a los comentarios del paciente. Cualquier dolor punzante, nueva debilidad o entumecimiento debe ser evaluado cuidadosamente.
  • Reposicione la aguja si se contacta con sangre venosa.
  • Inyecte anestésico local y el esteroide elegido, retire las agujas y observe al paciente durante 30 minutos.

Evidencia Clínica y Recomendaciones

Nivel de evidencia basado en la American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) revisión de la literatura.

Procedimiento de inyecciones epidurales interlaminares cervicales Evidencia
Hernia discal cervical Nivel I
Dolor discogénico Nivel II
Estenosis espinal central Nivel II
Síndrome de cirugía fallida postquirúrgica Nivel II

Referencias

  • van Zundert J, Huntoon M, Patijn J, Lataster A, Mekhail N, van Kleef M, et al. Cervical radicular pain. Pain Pract. 2009;10:1–17.
  • Kleijnen Systematic Reviews Ltd.: Search and evaluation of the literature. 2015.
  • Huygen F, Kallewaard JW, van Tulder M, van Boxem K, Vissers K, van Kleef M, et al. Evidence-based interventional pain medicine according to clinical diagnoses: update 2018. Pain Pract. 2019;19:664–75.
  • Manchikanti L, Schultz DM, Falco FJE. Cervical epidural injections. In: Manchikanti L, Kaye AD, Falco FJE, Hirsch JA, editors. Essentials of interventional techniques in managing chronic pain. Springer International Publishing; 2018. p. 209–40.
  • Derby R, Melnik I, Choi J, Lee S-H, Lee J-E. Reliability and safety of contra-lateral oblique view for interlaminar epidural needle placement. Pain Physician. 2017;20–73.
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