Abordaje Anterior para el Bloqueo del Nervio Pudendo Guiado por Ecografía
El bloqueo del nervio pudendo es una alternativa segura a la anestesia caudal para proporcionar anestesia y/o analgesia a nivel perianal. Puede considerarse para una variedad de indicaciones clínicas en cirugía general, obstetricia, urología y dolor crónico. Desde que se describió por primera vez, el bloqueo del nervio pudendo ha evolucionado en cuanto a técnicas (fluoroscopia, neuroestimulación y ecografía) y referencias anatómicas se refiere. Históricamente, el bloqueo del nervio pudendo fue realizado por cirujanos y obstetras, pero ha caído en desuso debido a su inconsistencia.
Anatomía del Suelo Pélvico
El suelo pélvico está compuesto por músculos, ligamentos y fascia que forman una hamaca que sostiene las vísceras abdominopélvicas en la base de la pelvis. Se divide en el suelo pélvico superficial y profundo. El principal músculo del suelo pélvico es el músculo elevador del ano, cuya integridad es crucial para el soporte de los órganos pélvicos. En el área perineal hay dos triángulos: el anterior o urogenital y el posterior o anal.
Técnica de Bloqueo del Nervio Pudendo Guiado por Ecografía
Para entender la técnica ecográfica de bloqueo del nervio pudendo, es fundamental conocer su recorrido en la pelvis y su anatomía circundante. El nervio pudendo se forma a partir de los ramos ventrales primarios de S2, S3 y S4, y forma el paquete neurovascular pudendo con la arteria pudenda interna y el plexo venoso. Al entrar en el canal de Alcock, el nervio pudendo da lugar al nervio rectal inferior, proporcionando inervación motora al esfínter anal externo y recogiendo sensibilidad de la piel anterior y lateral al ano, así como de la mucosa del canal anal inferior.
Presentación del Caso
Presentamos un estudio descriptivo para realizar una técnica de escaneo no invasiva guiada por ecografía que permite la visualización repetible del nervio pudendo en su abordaje anterior. Escaneamos 56 áreas perineales de 28 voluntarios, bilateralmente, analizando la localización del nervio pudendo y la anatomía de las estructuras circundantes. Nuestros resultados muestran que la forma más fácil de encontrar el nervio es colocando la sonda transversal a la línea entre el escroto o el monte de Venus y el margen anal, medial a la tuberosidad isquiática; identificando el nervio a lo largo del músculo perineal transverso y medial a la arteria pudenda.
Resultados
En el estudio, se escanearon 23 mujeres y 5 hombres bilateralmente, con una edad promedio de 37,78 años y un peso promedio de 74,3 kg. Se analizó la posición de la arteria pudenda en relación con los músculos (bulboesponjoso y transverso perineal) en posiciones transversales y longitudinales de la sonda. Colocando la sonda en posición transversal, se identificó la arteria pudenda entre el bulboesponjoso y el isquion en 12 imágenes, y se visualizó el nervio en 5 imágenes. En 29 casos, la arteria se encontró entre el músculo transverso perineal y el isquion, y el nervio en 11. En posición longitudinal, se identificó la arteria posterior al músculo bulboesponjoso en 13 imágenes, encontrando el nervio en 2, mientras que la arteria estaba posicionada posterior al músculo transverso perineal en 30 imágenes, visualizando el nervio en 8.
Por lo tanto, al colocar el transductor en posición transversal se identificó el nervio en un total de 16 pacientes, mientras que en posición longitudinal se identificó en 8 pacientes. Con estos resultados, concluimos que colocando la sonda en el eje transversal (transversal a la línea entre el escroto o el monte de Venus y el margen anal, medial a la tuberosidad isquiática) es más fácil identificar la arteria pudenda y, medial a ella, el nervio pudendo a lo largo del músculo perineal transverso.
Discusión
La dificultad para visualizar el nervio pudendo mediante ecografía ya había sido reportada en la literatura. A nivel de la espina isquiática, el nervio pudendo mide de 4 a 6 mm de diámetro y, en el 30-40% de los casos, ya se ha dividido en 2 o 3 ramas. La dificultad para aislar el nervio pudendo se debe al tejido conectivo y graso circundante. La inyección de anestésico local puede mejorar la visualización del nervio bajo ecografía.
El bloqueo del nervio pudendo se utiliza para la anestesia o analgesia en cirugía perineal, hemorroidectomía, neuralgia perineal, disfunción vesical neurogénica y dolor pélvico crónico causado por atrapamiento del nervio pudendo. En hombres, se puede utilizar para biopsias prostáticas transrectales, circuncisiones, operaciones de prótesis peneanas, y en mujeres para colpoperineorrafias.
Conclusión
La ecografía del suelo pélvico es un método relativamente simple, no invasivo y fiable para evaluar no solo la funcionalidad sino también la morfología. Este abordaje anterior del nervio pudendo descrito podría utilizarse para realizar bloqueos analgésicos o anestésicos. Los riesgos potenciales del bloqueo del nervio pudendo incluyen hematoma, infección, daño nervioso, toxicidad del anestésico local y extensión del bloqueo nervioso; en la práctica, las complicaciones son raras.
En resumen, la amplia disponibilidad de técnicas ecográficas y la comprensión de la imagen bidimensional y tridimensional con la ecografía moderna podrían mejorar nuestra comprensión de la anatomía del suelo pélvico y permitir una mejor evaluación en el manejo pre y postquirúrgico.
Referencia del artículo:
Parras T, Blanco R, Madhavan B. Anterior Approach for Ultrasound-Guided Pudendal Block. J Pain Relief. 2016;5:230. doi:10.4172/2167-0846.1000230.
