Neuroestimulación medular de los cordones posteriores

Mecanismo de acción y modulación del dolor

La neuroestimulación medular de los cordones posteriores (también conocida como estimulación de la médula espinal, EME) consiste en la aplicación de impulsos eléctricos en las columnas dorsales de la médula espinal mediante electrodos implantados en el espacio epidural. Su mecanismo clásico se explica por la teoría de la compuerta de Melzack y Wall (1965), según la cual la estimulación de las fibras nerviosas de conducción rápida (fibras Aβ) en los cordones posteriores inhibe la transmisión de señales dolorosas llevadas por las fibras Aδ y C hacia el asta dorsal de la médula espinal (1).

Además de este efecto segmentario, estudios han identificado mecanismos neuromoduladores adicionales. La estimulación de los cordones posteriores activa vías inhibitorias descendentes desde el tronco encefálico, modula circuitos supraspinales en estructuras como el tálamo y la corteza límbica, y promueve la liberación de neurotransmisores como GABA, adenosina y serotonina en la médula (2). En pacientes con dolor isquémico, la neuroestimulación puede generar vasodilatación mediante inhibición simpática refleja y activación antidrómica, mejorando la perfusión tisular y aliviando el dolor vascular (3).

Indicaciones clínicas principales

La estimulación medular de cordones posteriores está indicada en pacientes con dolor crónico refractario, particularmente de origen neuropático, tras el fracaso de tratamientos convencionales (4). Las principales indicaciones incluyen:

• Dolor neuropático periférico crónico: Síndrome de cirugía fallida de espalda (Failed Back Surgery Syndrome, FBSS), radiculopatía crónica, neuropatía diabética dolorosa, neuralgia postherpética y síndrome de dolor regional complejo (SDRC o CRPS) (5).
• Dolor isquémico refractario: Se ha utilizado en angina refractaria e isquemia crítica de miembros inferiores cuando no es posible la revascularización quirúrgica (6).
• Otras indicaciones: Algunas series han explorado su uso en dolor neuropático central (post-ictus, lesión medular), dolor pélvico crónico, cefaleas en racimos y disfunción de esfínteres neurogénica, aunque con evidencia variable (7).

La selección del paciente es clave. Se recomienda realizar una prueba temporal con un electrodo percutáneo antes del implante definitivo para confirmar al menos un 50% de alivio del dolor (8).

Evidencia de eficacia y comparación con otras técnicas de estimulación

Varios ensayos controlados han demostrado la eficacia de la neuroestimulación medular en dolor crónico neuropático. En un estudio multicéntrico en pacientes con síndrome de espalda fallida, el 48% de los tratados con neuroestimulación lograron una reducción del dolor ≥50%, frente a solo el 9% del grupo con tratamiento médico estándar (9). Revisiones a largo plazo estiman que 50-60% de los pacientes con SCS obtienen un alivio significativo del dolor (10).

Estudios en dolor isquémico han mostrado tasas de mejoría del dolor de 85-88% en pacientes con angina o claudicación intermitente severa, acompañadas de mejoras en la perfusión periférica (11). Sin embargo, una revisión Cochrane de 2021 señaló que la evidencia sobre la efectividad a largo plazo sigue siendo limitada y de calidad moderada a baja, con necesidad de estudios más robustos (12).

Comparación con otras técnicas de estimulación

• Estimulación convencional vs alta frecuencia (10 kHz): La estimulación de alta frecuencia (HF10) no produce parestesias y ha mostrado ser más eficaz en dolor lumbar y de piernas. En el ensayo SENZA, 76% de los pacientes tratados con HF10 lograron un alivio ≥50% del dolor, comparado con el 49% con SCS convencional (13).
• Estimulación en ráfagas (Burst stimulation): Modalidad que imita patrones fisiológicos de descarga neuronal, mejorando el control del dolor y reduciendo parestesias molestas (14).
• Estimulación del ganglio de la raíz dorsal (DRG): Técnica más focalizada para dolor neuropático distal (p.ej., pie, rodilla, ingles). El ensayo ACCURATE mostró que DRG tuvo una tasa de éxito superior a SCS en pacientes con SDRC (15).
• Estimulación de circuito cerrado (Closed-loop stimulation): Permite ajuste automático en tiempo real según la respuesta del paciente. En el ensayo EVOKE, el sistema cerrado logró una reducción mayor del dolor a 12 meses frente a sistemas convencionales (16).

Riesgos y efectos adversos

Las principales complicaciones de la neuroestimulación medular incluyen:

• Migración de electrodos y fallo del hardware (14-24% de los casos a largo plazo) (17).
• Infección del sistema implantado (3-10% de los casos, con mayor riesgo en inmunosuprimidos) (18).
• Dolor en la zona del generador o parestesias molestas en algunos pacientes (19).
• Riesgos neurológicos graves (raros): hematoma epidural, lesión de raíz nerviosa o punción dural inadvertida (20).
• Pérdida de eficacia a largo plazo en algunos pacientes (~20-30%), lo que puede requerir reprogamación o explante del dispositivo (21).

Avances recientes en tecnología

Los desarrollos recientes han mejorado la eficacia y seguridad de la EME:

• Dispositivos miniaturizados y baterías de larga duración (22).
• Sistemas programables con múltiples modos de estimulación (combinando tónica, ráfagas y alta frecuencia en un mismo generador) (23).
• Estimulación sin parestesia (HF10, BurstDR), mejor tolerada por los pacientes (24).
• Estimulación en ganglio de raíz dorsal (DRG), más específica para ciertas localizaciones de dolor neuropático (25).
• Estimulación de circuito cerrado (Closed-loop), que ajusta automáticamente la intensidad del estímulo según la actividad neuronal registrada (26).

Conclusión

La neuroestimulación medular de los cordones posteriores es una opción consolidada para el manejo del dolor crónico neuropático e isquémico refractario, con tasas de éxito de 50-60% en pacientes seleccionados. La aparición de nuevas tecnologías como estimulación de alta frecuencia, ráfagas, DRG y sistemas de circuito cerrado está mejorando la eficacia y comodidad del tratamiento. No obstante, persisten desafíos, como la necesidad de más estudios de calidad que comparen estas modalidades entre sí y con otros tratamientos. Aun así, la neuroestimulación sigue siendo una herramienta clave en la neuromodulación del dolor crónico, y su futuro parece prometedor con los avances tecnológicos en desarrollo.

Referencias

1. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150(3699):971-9.
2. De Ridder D, Vanneste S, Plazier M, van der Loo E, Menovsky T. Burst spinal cord stimulation: toward paresthesia-free pain suppression. Neurosurgery. 2010;66(5):986-90.
3. Foreman RD, Linderoth B, Ardell JL. Modulation of cardiac function by electrical stimulation of the spinal cord. Auton Neurosci. 2000;86(1-2):111-20.
4. Deer TR, Krames E, Mekhail N, Pope J, Leong M, Levy R, et al. The appropriate use of neurostimulation: new guidelines. Pain Med. 2014;15(4):S1-S63.
5. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J, et al. The effects of spinal cord stimulation in neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Neurosurgery. 2007;60(3):690-703.
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