Puntos clave
- La fibromialgia es un síndrome multisintomático caracterizado por dolor crónico generalizado, fatiga y alteraciones del sueño.
- Un paciente cumple con el diagnóstico de fibromialgia si cumple los criterios del índice de dolor generalizado en el contexto de un dolor constante durante al menos 3 meses, sin otra explicación.
- Las comorbilidades de ansiedad y depresión pueden contribuir a los síntomas y hallazgos de la fibromialgia, dificultando la atribución de los hallazgos de la historia clínica y exploración física a ninguna otra enfermedad.
- El tratamiento combina modalidades farmacológicas y no farmacológicas, incluyendo antidepresivos, analgésicos, ayudas para el sueño, terapia cognitiva, educación del paciente y apoyos para mejorar el estado de ánimo, la funcionalidad y la tolerancia física.
- Las complicaciones de la fibromialgia (por ejemplo, uso indebido de narcóticos, sensibilización central, disfunción cognitiva) tienen un impacto significativo en los recursos de salud personal y pública.
- La mayoría de los pacientes con fibromialgia tratados con una combinación de enfoques farmacológicos y no farmacológicos informan mejoras significativas en las puntuaciones del Cuestionario de Impacto Revisado de Fibromialgia.
Puntos críticos
- Los pacientes con fibromialgia tienden a ser sensibles a la medicación, y los posibles efectos adversos de los medicamentos administrados pueden ser sustanciales; se debe comenzar con dosis bajas y aumentar lentamente.
- Aunque los antidepresivos se usan comúnmente en el tratamiento del dolor y los trastornos del sueño, las dosis suelen ser subóptimas para tratar la enfermedad depresiva.
Terminología
La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico considerado un trastorno de la percepción del dolor. Se caracteriza por dolor musculoesquelético generalizado, fatiga, alteraciones del sueño, dolores de cabeza y trastornos cognitivos y del estado de ánimo, sin ningún trastorno médico o neurológico subyacente identificable. En algunos casos, el examen físico revelará puntos de sensibilidad en ubicaciones anatómicas predecibles.
Clasificación
Primaria: No asociada a ninguna condición subyacente identificable.
Concomitante: Asociada a una condición subyacente o concomitante que puede haber desencadenado la percepción del dolor alterada, pero que no explica directamente los síntomas del paciente.
Diagnóstico
Presentación clínica
Historia clínica
- Los pacientes generalmente tienen una larga historia de varios síndromes de dolor musculoesquelético regional (por ejemplo: cuello, zona lumbar, hombro, cadera, extremidades) y finalmente desarrollan dolor generalizado.
- Muchos pacientes también experimentan síntomas u otros síndromes que se cree son causados por una percepción del dolor alterada:
- Dolores de cabeza tensionales
- Dolor de la articulación temporomandibular
- Vulvodinia
- Síndrome del intestino irritable (por ejemplo, estreñimiento, diarrea, distensión abdominal, dolor abdominal inexplicado)
- Síndrome de vejiga dolorosa (por ejemplo, dolor pélvico crónico, disuria en ausencia de infección)
- Síndrome de piernas inquietas (por ejemplo, parestesias, deseo inexplicado de mover las piernas)
- Sueño no reparador y fatiga son comunes
- Dificultades cognitivas, ansiedad y depresión son comunes
- La historia clínica puede identificar un posible evento desencadenante (por ejemplo, lesión traumática, infección, condición inflamatoria, antecedentes de un evento de estrés psicológico en el pasado)
- Los síntomas pueden ser debilitantes
- La historia familiar puede incluir dolor crónico
Examen físico
- El examen generalmente es objetivamente normal, pero se puede provocar sensibilidad en múltiples puntos, incluyendo:
- Inserciones musculares suboccipitales
- Aspecto anterior de la vértebra C6
- Punto medio del borde superior del músculo trapecio
- Orígenes de los músculos supraespinosos cerca del borde medial de la espina de la escápula
- Uniones costocondrales de la segunda costilla
- Epicóndilos laterales
- Cuadrantes superiores externos de las nalgas en el pliegue anterior del músculo
- Detrás de la prominencia trocantérica mayor
- Rodillas en la almohadilla de grasa medial proximal a la línea de la articulación
- La sensibilidad en puntos sensibles no es necesaria para hacer un diagnóstico de fibromialgia
- Los pacientes pueden mostrar sensibilidad generalizada al tacto
Causas y factores de riesgo
Causas
- Trastorno central de la percepción del dolor
Factores de riesgo y/o asociaciones
- Edad: La prevalencia aumenta con la edad
- Sexo: Las mujeres se ven afectadas más comúnmente que los hombres, aunque las proporciones reportadas varían ampliamente según los criterios diagnósticos
- Genética: Se han asociado varios polimorfismos genéticos con la fibromialgia, pero no se ha establecido una relación causal
Procedimientos diagnósticos
Herramientas de diagnóstico primario
- El diagnóstico es clínico y se basa en gran medida en un conjunto de criterios: el índice de dolor generalizado y la puntuación de gravedad de los síntomas
- El paciente cumple con los criterios diagnósticos de la American College of Rheumatology 2010 para la fibromialgia si se cumplen las siguientes 3 condiciones:
- Los síntomas han estado presentes en un nivel similar durante 3 meses o más
- Un índice de dolor generalizado de 7 o más y una puntuación de gravedad de los síntomas de 5 o más, o un índice de dolor generalizado de 3 a 6 y una puntuación de gravedad de los síntomas de 9 o más
- El paciente no tiene un trastorno médico o neurológico subyacente que explique suficientemente el dolor
- No hay hallazgos diagnósticos en laboratorio o imágenes; los estudios no están indicados excepto para excluir otros diagnósticos
- Obtener CBC y niveles de proteína C reactiva, calcio, creatina fosfoquinasa, TSH y vitamina D inicialmente para excluir causas metabólicas o inflamatorias de los síntomas
Otras herramientas de diagnóstico
- Diagnóstico diferencial:
- Síndrome de fatiga crónica: Se presenta como fatiga profunda, letargo y función cognitiva disminuida. A diferencia de la fibromialgia, el inicio suele ser repentino y asociado a síntomas similares a los virales (por ejemplo, fiebre, dolor de garganta, linfadenopatía cervical). Los síntomas se vuelven crónicos y a menudo incapacitantes.
- Hipotiroidismo: Trastorno causado por la síntesis y secreción inadecuada de hormona tiroidea. Se presenta como fatiga, disminución de la fuerza muscular y debilidad física. El dolor generalmente está ausente, a diferencia de la fibromialgia.
- Esclerosis múltiple: Enfermedad crónica caracterizada por áreas multifocales de inflamación, desmielinización, gliosis (cicatrización) y pérdida neuronal. Se presenta como fatiga, urgencia vesical y visión o sensación deteriorada.
- Artritis reumatoide: Enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune crónica con manifestaciones articulares y extraarticulares. Se presenta como fatiga, disminución de la fuerza muscular y debilidad física.
- Síndrome de dolor miofascial: Dolor muscular asociado con puntos desencadenantes, puede ser agudo o crónico.
- COVID-19 prolongado: Secuelas poco comprendidas de la infección aguda por COVID-19 que pueden involucrar múltiples sistemas orgánicos y persistir durante meses o años; carece de una definición clara.
Tratamiento
Objetivos
- Alivio del dolor
- Mejora de la fatiga, el sueño, el estado funcional, el estado de ánimo y las puntuaciones de intensidad de los síntomas (por ejemplo, puntuaciones del Cuestionario de Impacto de Fibromialgia o Cuestionario de Impacto de Fibromialgia Revisado)
Recomendaciones para la derivación a especialistas
- Se pueden consultar especialistas en reumatología, ortopedia y neurología para el dolor relacionado con las limitaciones funcionales (es decir, dolor suficiente para limitar la capacidad ocupacional). Considerar la derivación a psicólogos y/o psiquiatras si hay un componente significativo de ansiedad o depresión.
Opciones de tratamiento
- El tratamiento es en gran medida sintomático y de apoyo. El tratamiento óptimo requiere un enfoque multidisciplinario; los elementos efectivos incluyen la educación del paciente, la terapia cognitivo-conductual, el ejercicio aeróbico y la medicación (cuando sea necesario).
Terapia no farmacológica es la primera línea y muestra efectos positivos. Los medicamentos más efectivos para el manejo del dolor son los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (duloxetina y milnaciprán) y los anticonvulsivos, pero los efectos tienden a ser pequeños. La ciclobenzaprina, la amitriptilina en dosis bajas o la pregabalina a la hora de acostarse pueden mejorar la calidad del sueño; la amitriptilina también puede reducir la fatiga y mejorar las medidas de calidad de vida.
Terapia farmacológica
- ALIV: Anestesia local intravenosa
- Autohemoterapia con ozono
- Antidepresivos:
- Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina
- Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina: Duloxetina, milnaciprán
- Anticonvulsivos: Pregabalina, Gabapentina (usada por algunos como alternativa)
- Analgésicos: Tramadol
- Cuidado no farmacológico y de apoyo:
- Educar a los pacientes sobre la fibromialgia, las opciones de tratamiento, el manejo del dolor y los programas de autogestión
- La terapia cognitivo-conductual ha mostrado beneficios a corto y largo plazo y se recomienda como componente del tratamiento
- El ejercicio regular graduado puede mejorar los síntomas de la fibromialgia y se recomienda tanto para ese propósito como para el mantenimiento general de la salud en pacientes con fibromialgia
- Programas de ejercicio aeróbico, ya sea en tierra o en agua, han sido efectivos en la reducción del dolor y la fatiga
Comorbilidades
- Ansiedad y depresión: Las consecuencias del dolor, la fatiga y la disfunción cognitiva influyen negativamente en el rendimiento sostenido de tareas físicas y mentales.
Poblaciones especiales
- La seguridad de los medicamentos aprobados por la FDA para la fibromialgia (duloxetina, pregabalina y milnaciprán) no ha sido estudiada en el embarazo y están clasificados como categoría C; administrar solo cuando el beneficio supera el posible riesgo.
Seguimiento
- Determinar la frecuencia del seguimiento según la actividad de la condición; se necesita un seguimiento más frecuente después del diagnóstico hasta que los síntomas se hayan estabilizado y después de exacerbaciones de los síntomas.
- Las medidas objetivas, como el Cuestionario de Impacto de Fibromialgia Revisado y el Inventario de Depresión de Beck, pueden usarse, pero no se recomiendan universalmente.
Complicaciones
- La mayoría de las complicaciones están relacionadas con los efectos adversos de la medicación, incluida la adicción a narcóticos.
- El dolor crónico puede exacerbar la ansiedad y la depresión existentes.
Pronóstico
- La mayoría de los pacientes con fibromialgia tratados con una combinación de enfoques farmacológicos y no farmacológicos informan mejoras significativas en las puntuaciones del Cuestionario de Impacto de Fibromialgia Revisado.
- La fibromialgia es una condición crónica, caracterizada por un uso frecuente de la atención médica y períodos de relativa estabilidad interrumpidos por exacerbaciones de los síntomas.
Referencias
- Bair MJ et al: Fibromialgia. Ann Intern Med. 172(5), 2020.
- Marinkovic K et al: Índices neuronales de hipersensibilidad sensorial y autonómica multimodal en la fibromialgia. Neurobiol Pain. 14:100140, 2023.
- Birkinshaw H et al: Antidepresivos para el manejo del dolor en adultos con dolor crónico: un metaanálisis en red. Cochrane Database Syst Rev. 5(5), 2023.
- Strand NH et al: Cannabis para el tratamiento de la fibromialgia: una revisión sistemática. Biomedicines. 11(6):1621, 2023.
